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剖宫产的风险和效益浅析之一

  2007-9-13 21:33:55  浏览:4495次 页面功能 【字体: 】 【关闭
 
   1937年,有份杂志上的一篇文章报道,在过去的十年中,波斯顿市立医院剖宫产分娩占所有分娩的3%。然而2005年的数据显示同期剖宫产率是上述的10倍,达30%。其实,20世纪在产科护理方面的改变-----大量的产妇到医院分娩,麻醉技术应用的增加,体外受精的出现-----对这种势不可挡的增长几乎没有产生更多的注意与讨论或者对这种分娩过程产生更多的影响。

 
 但在同时期,母亲和新生儿的发病率和死亡率同样有很大变化。在1937年,有6%的初产妇剖宫产后死亡,现在由于现代抗生素、麻醉技术、血库和病危护理,风险程度下降了差不多1000倍。在早些年代,对分娩死亡的恐惧感笼罩在是否施行剖宫产的决定上。人们比现在更能接受在顺产时母婴并发症的风险。现在由于伴随剖宫产的风险的减小,医生和病人更多的选择剖宫产,即使剖宫产益处很少(如:为了防止不良结局的出现而需要处理的人的增多)。20世纪后半叶出现了其他的一些围产期监护的变化,包括胎儿显像技术(超声波)的发展,分娩前和分娩时胎儿心率的监测,新生儿特殊护理的发展和新生儿学成为独立的学科。随着我们能更多的了解和干预胎儿和新生儿,更多的妊娠被鉴定为剖宫产的手术指证。
 
   剖宫产数目引起了反对者的争论,他们指责产科医生为了医生自己的利益或方便,已经过快的废弃阴道分娩。一个更公正的分析显示,这种趋势是普遍的,跨越了国家和民族的分界,并表示,这样的趋势归根到底还是和这些因素有关,包括孕妇和妊娠情况的改变,和分娩方式选择的改变,还有孕妇和手术者对风险程度评估的改变。
 
   其实,21世纪的孕妇和她们的妊娠和以前的年代有所差别。现在的产妇比过去要重了(一个持续21年的研究显示,肥胖的发生率上升一倍),年龄也上升(自1970年以来,初产妇的平均年龄上升了3.8岁,自1990年以来,35-39,40-44岁的产妇人数分别上涨了43%和62%)。另外,早产儿和低体重出生儿的数目也增加了,和多胎妊娠的人数增加有关(2001年121246人,1980年68339人)其中很多是应用辅助生育的技术怀孕的,辅助技术是被很多高龄产妇所需要的。所有的这些改变都伴随了剖宫产风险的增加。
 
循证医学的证据影响并改变着妊娠期监护临床实践。胎儿臀位不再推荐经阴道分娩,因为3%的新生儿的发病率被认为是高了,这样,经阴道臀位产就废弃了。经过仔细和重复的研究,得出这样的结论:二次选择性剖宫产被认为是最安全的,这是因为主要并发症(包括子宫损伤)和围产期疾病(包括脑部缺氧缺血)的发生率低。在那些已经有过剖宫产的孕妇中,很少有人在再次妊娠时选择经阴道分娩。
 
此外,更好的资料显示,在经阴道分娩中和产钳与吸引器的应用相关的并发症-----新生儿产伤和母亲会阴部损伤和尿失禁的发生率随着剖宫产数目的增加而降低了(从1994年的9.5%到2003年的5.6%);由于产科医生越来越少的施行阴道分娩的手术,他们对这种方式的分娩不习惯,这种减少就变成了自生自灭。最终引产所占的百分比由1990年的9.5%上升到2003的20.6%。一些引产是缘于胎儿产前的监护应用的增加,检测到存在或可能存在的风险。为了方便,引产还可以制定计划——例如,可以让父母安排好工作和婴儿的监护,或者可以让手术者能在孕妇要分娩时及时赶到。大多研究显示引产和剖宫产的增加有关联。
 
Jeffrey L. Ecker, M.D., and Fredric D. Frigoletto, Jr., M.D.Cesarean Delivery and the Risk–Benefit Calculus.N Engl J Med 2007,356;9
 
                                     
                                 实习生   仇正锋 王亮   译 翁侨 校
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